La salud como derecho pero no como sistema

23 de Julio de 2021

Por Pablo Pesce (sanitarista)

Arrancamos con una digresión: la salud es más que el sistema sanitario, y cloacas y salarios hacen más por la salud de la población que todos los tomógrafos del mundo, lo cual no implica correr el eje de la discusión, sino ampliarlo.

La hora de la cenicienta
La pandemia puso en el centro de la escena, de casi todas las escenas digamos, a la salud y su no sistema. La salud hasta debuta como centro de la disputa electoral, dándoles bastante más de cinco minutos de fama a sus gestores y figuras más representativas.

La cenicienta de la discusión política escala exponencialmente en las disputas de sentido, no solo en cantidad sino en modo de análisis relativamente novedosos para la opinión pública.

En lo previo, la salud orillaba entre el culto a la tecnología, inauguraciones y romantización de aparatos diversos, el mantra de lo saludable más en modo de tercerización de responsabilidades y consumo que en lógica sanitaria, y el sambenito de la prevención y la atención primaria como única mención de candidatos varios.

Spoiler alert: la prevención como fetiche y sin el resto de los cuidados progresivos contemplados, es solo una frase hecha, algo así como la paz mundial para un diplomático. Medicina para pobres Testa Dixit. Bastante poco para un sector que representa el 10% del PBI y emplea 800 mil compatriotas, más allá de su impacto especifico en la vida y calidad de la misma.

De hecho, la salud no gozó de centralidad discursiva en la primera década kirchnerista, una etapa política que se distinguió, amén de la incorporación de derechos para las mayorías, en dar batallas fundantes en frentes diversos como el campo, los medios, la justicia y hasta el sistema financiero internacional. Pero a la salud le tocó hacer banco hasta su segunda época.

Era todo covid, vacunas y camas hasta que CFK metió la cola una vez más y dijo las palabras claves: Sistema integral de salud.

Sobre la fragmentación del sistema de salud en Argentina
Es curioso, casi no hay reunión política sanitaria, paper o reunión de café temática que no arranque con el latiguillo-certeza de “la fragmentación del sistema de salud” como problema. Pero bastó la mención de la vicepresidenta sobre la necesidad de pensar un verdadero sistema de salud, que supere la fragmentación del actual, para que muchos actores se sorprendan, se alarmen y hasta se indignen según su pedigree político.

Argentina tiene parámetros de gastos e inversión en salud comparables a los países de ingresos medios, con un lugar destacado en la región. Sin embargo países como Chile, Cuba y Costa Rica, ofrecen indicadores con mejores resultados que nuestro país. Gastamos sí, pero podemos hacerlo mejor. Y ojo que el “gastar mejor” apunta a la equidad del sistema por sobre su eficiencia, aunque esta facilite la primera.

Desde el punto de vista prestacional, el sistema de salud en Argentina descansa en 3 subsistemas con bordes a veces difusos y de articulación errática: el Sub Sistema Público, el de Obras Sociales y el de Gestión Privada. Ejemplos obvios de mala articulación entre lo público pueden verse en la falta de convenios entre jurisdicciones que a veces impiden derivaciones de pacientes intra-publico entre provincias limítrofes.

Si el sistema se piensa no desde lo prestacional sino desde el financiamiento, los bordes y la articulación de los subsistemas son aún más complejos, con frecuentes financiamientos cruzados de lo público a lo privado. Un ejemplo fácil, cada vez que alguien con prepaga se atiende en un hospital y este no lo cobra a la aseguradora del paciente, el sistema público subvenciona al privado.

El sistema público tiene a sus vez tres niveles, nacional, provincial y municipal donde, después de las reformas de los 90, es el nivel provincial el responsable de la mayor parte del mismo, y también de su financiamiento. Este no es un dato menor y explica en parte las inequidades de acceso y calidad entre provincias pobres y ricas.

Acá es donde la estructura del sistema y su particular financiamiento duelen por demás. La federalización de responsabilidades sin los recursos necesarios explican en parte que en un mismo país (y en una misma ciudad como en CABA, ejes norte y sur) convivan tasas de mortalidad infantil del primero y el tercer mundo.

Y los recursos no son solo financieros, obviamente. La disímil distribución de recursos humanos y estructura sanitaria son un ejemplo claro de esto. Nobleza obliga: en la década kirchnerista las provincias del NOA y NEA mejoraron sus estructuras hospitalarias con nuevos centros de complejidad o maternos infantiles, pero la asimetría de recursos es muy profunda aun.

El subsistema de Obras Sociales(OS) incluye las más de 300 nacionales, el PAMI y las 24 provinciales. Sin entrar en detalle, el PAMI y las Obras Sociales Provinciales (OSP) tienen parte de su financiamiento en arcas públicas, como una muestra de la complejidad del sistema que excede la simplificación de “3 subsistemas”.

Como datos claves para entender el sistema de OS, existen grandes diferencias entre la cantidad de afiliados de las diez más importantes y el resto de las OS, lo que se refleja en disímil capacidad de cobertura para los afiliados de las Obras Sociales Nacionales (OSN) más pequeñas, y en consecuencia, de menos recursos.

Acá surge otra referencia ineludible a los 90: el famoso “descreme” de las obras sociales, pintoresco nombre que representa el daño al sistema que implico la “libre elección” de trabajadores de OS y hasta la posibilidad de pasar al sistema de prepagas. Esto determinó que los salarios más importantes mudaron sus aportes a empresas privadas o a OS de las “grandes”, concentrando así el sistema de OS y aportando a su desfinanciamiento.

Acá aparece un ente clave en el Sistema de Salud, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que a través de un fondo de compensación solidario especial, transfiere aportes a las OSN más pequeñas amen de garantizar las prestaciones a sus afiliados. La SSS también garantiza el cumplimiento del Plan Médico Obligatorio (PMO) para las OS y las Empresas de Medicina Privada, pero curiosamente no incluye en esta función a las OSP.

El PAMI es casi la cuarta pata del sistema, ya que no solo es la obra social más grande de Latinoamérica, e implica el 25 por ciento del gasto/inversión en salud del país, sino que es un desafío prestacional y de financiamiento enorme al cubrir la población que más necesita y “gasta” del sistema. Esto mismo deviene en que sus arcas se nutren de fondos fiscales nacionales más allá de los aportes directos de los trabajadores.

Las prepagas o aseguradoras ofrecen cobertura al 10% de la población, de los cuales la mitad habita en el AMBA. Sin embargo el gasto privado es el 20% del total, lo que refleja que parte de la población necesita financiar con su bolsillo parte de sus cuidados en salud más allá de su cobertura, en forma de copagos, medicamentos no cubiertos o consultas privadas.

El Ministerio de Salud tiene pocos efectores, contribuye en el gasto/inversión global en salud a través de programas nacionales como el de inmunizaciones, Nacer, y otros, y ejerce una disímil rectoría del sistema a través del Consejo Federal de Salud (COFESA), un ámbito integrado por los ministros provinciales. Es destacable que en el periodo 2016-2019 la participación nacional en el gasto en salud bajó en términos porcentuales, del 3,9 al 3,2 % del PBI, y un 22% en términos nominales ajustado por inflación.

Parece necesario un Ministerio de Salud Nacional fuerte, con políticas activas en inversión en cuanto a que se invierte, donde se invierte y de donde salen los recursos. Haciendo rectoría sobre recursos humanos, en tanto su formación y distribución en el sistema. Una “desfragmentación “ de lo público, dando el puntapié inicial hacia un sistema más justo y federal en serio, sumado a una integración mayor entre lo público y las OS, articulando en lo prestacional y rediscutiendo las transferencias de recursos entre subsistemas. Y el desafío no menor de integrar a empresas con fines de lucro a una lógica de bien común y optimización de recursos.

El sistema es más que quien presta, financia y regula. Industrias entre las que destacan la farmacéutica, trabajadores, gremios, usuarios y hasta el sector financiero son parte. El desafío es mayúsculo y no se ven muchos motivos para sacarle el brazo a la jeringa. A discutir se ha dicho, el silencio nunca es salu